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SOLICITUD
DE MEMBRESIA
I. DATOS PERSONALES
| Apellidos: |
Nombres: |
| Cedula de
identidad: |
Profesion y Ocupacion: |
| Direccion: |
Sector/Ciudad: |
| Telefono
Residencia: |
Celular: |
| Telefono
Oficina: |
Correo Electronico: |
| Fax: |
Beeper: |
II. MOTIVACION PARA PARTICIPAR
III. TIPOS DE MEMBRESIA
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Contribucion
Mensual |
| Membresia Individual |
$50.00 |
$100.00 |
$200.00 |
| Membresia Corporativa |
$500.00 |
$1,000.00 |
$2,000.00 |
IV. VALOR DE SU CONTRIBUCIÓN:
Membresia
Individual |
Membresia
Corporativa |
$50.00 |
$100.00 |
$200.00 |
$500.00 |
$1,000.00 |
$2,000.00 |
| Forma
de Pago |
Semestral |
Anual |
| Cheque |
Efectivo |
Tarjeta de Credito
No. |
* Favor de llenar
este formulario y enviarlo al correo
electronico del Instituto: webmaster@idhsd.org
• La aprobación de la
presente solicitud queda a discreción
del Consejo Directivo del IDHSD.
• Favor anexar copia de su Cédula
de Identidad y Electoral.
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